固原市原州區(qū)人民政府

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、北塬、古雁街道辦事處，區(qū)直各部門（單位），各人民團體：

《原州區(qū)2024年鄉(xiāng)村振興健康保工作實施方案》已經(jīng)區(qū)人民政府2024年第12次會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。

固原市原州區(qū)人民政府辦公室

2024年8月12日

（此件公開發(fā)布）

原州區(qū)2024年鄉(xiāng)村振興健康保工作實施方案

按照自治區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、國家金融監(jiān)督管理總局寧夏監(jiān)督局《關(guān)于開展2024年鄉(xiāng)村振興健康保工作的通知》（寧農(nóng)（區(qū)域幫扶）發(fā)〔2024〕1號）文件要求，充分發(fā)揮保險在持續(xù)鞏固脫貧攻堅成果方面的良好作用，提高脫貧戶和監(jiān)測對象因病、因意外事故致貧返貧防風險能力，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案：

一、保險項目

（一）人身意外傷害保險。

1.保險內(nèi)容：人身意外傷害保險包括意外傷害身故、傷殘保險和意外傷害費用補償醫(yī)療保險。

（1）意外傷害身故、傷殘保險：為因意外傷害導致的身故、傷殘?zhí)峁┍Ｕ?，身故按保額上限賠付、傷殘根據(jù)傷殘等級按比例賠付，每人年度賠付限額70000元；

（2）意外傷害費用補償醫(yī)療保險：保障被保險人因意外傷害診療發(fā)生的需個人承擔屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，有基本醫(yī)療保險的，免賠額為0元，賠付比例90％；無基本醫(yī)療保險的，免賠額為100元，賠付比例80％。每人年度賠付限額5000元。

2.保險對象及保費標準

人身意外傷害保險的實施對象為脫貧戶和監(jiān)測對象，保險費為45元/人，由個人自繳和縣級財力補助相結(jié)合，個人自繳15元/人，縣級財力補助30元/人。其他農(nóng)村居民可自愿自費參保，享受同等保險保障。

（二）疾病費用補償醫(yī)療保險。

1.保險內(nèi)容：保障參加基本醫(yī)療保險的被保險人因疾病住院醫(yī)療發(fā)生的基本醫(yī)保目錄內(nèi)剩余醫(yī)療費用報銷和基本醫(yī)保目錄外全自費費用報銷，未參加基本醫(yī)療保險的不予賠付。

（1）剩余醫(yī)療費用報銷（目錄內(nèi)）：被保險人因疾病住院醫(yī)療發(fā)生的費用，扣除基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助報銷金額后仍需個人承擔屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)的部分，按照20%的比例報銷。每人年度賠付限額30000元。

（2）全自費費用報銷（目錄外）：被保險人因疾病住院醫(yī)療發(fā)生的基本醫(yī)保目錄外全自費費用，減去免賠額后的部分，按照20%的比例報銷，免賠額3000元。每人年度賠付限額30000元。

2.保險對象及保費標準

疾病費用補償醫(yī)療保險的實施對象為全體農(nóng)村居民，保險費為25元/人，為進一步提升個人抵御風險能力，在參加人身意外傷害保險的基礎(chǔ)上，倡導農(nóng)戶自愿自費參保。

二、工作要求

（一）加強宣傳力度，提高參保意識。要充分發(fā)揮干部、保險公司工作人員、駐村工作隊、幫扶責任人作用，將保險政策解讀、理賠案例剖析、受益群眾宣講等形式有機結(jié)合起來，加大政策宣傳，提高群眾參保主動性和積極性，以村（社區(qū)）為單位收繳農(nóng)戶個人自籌部分費用。同時，要及時總結(jié)工作經(jīng)驗，收集典型案例，發(fā)揮示范帶動作用。

（二）優(yōu)化理賠程序，提升服務(wù)質(zhì)量。保險機構(gòu)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)要確定1名業(yè)務(wù)聯(lián)系員，切實應用“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療保障政策的無縫銜接；優(yōu)化理賠程序，對發(fā)生意外事故的參保對象，開啟“綠色通道”進行理賠，簡易案件原則上5個工作日內(nèi)結(jié)案。結(jié)案時向參保群眾講清理賠政策，并在次月按發(fā)案件數(shù)的80%回訪，確保服務(wù)質(zhì)量和政策知曉度。

（三）強化督導檢查，確保工作實效。保險公司要建立理賠臺賬，每月10日前上報上月承保賠付情況統(tǒng)計表，原州區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對參保理賠情況進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，將這項惠民政策落到實處。